INTRODUÇÃO

Uma das principais causas de reclamações dos usuários de planos de saúde é o reajuste abusivo praticados pelas operadoras de planos.

Em que pese a Agência Nacional de Saúde – ANS regular o índice de reajuste em algumas modalidades de contratos, não rara as vezes que tais limites são desrespeitados, causando uma grande busca dos consumidores a discutirem esse reajuste na justiça.

Neste material trarei de forma objetiva os tipos de reajustes e se o seu plano está te cobrando ou não de forma abusiva.

REAJUSTE ANUAL

O reajuste anual ocorre na data do aniversário do contrato e é calculado de forma diferente a depender do contrato celebrado.

Plano individual/familiar

A ANS regulamente os reajustes anuais para os planos individuais e familiares, prevendo os limites para o aumento.

Nos últimos anos o aumento ocorreu da seguinte forma:

• 2019: 7,35%
• 2020: 8,14%
• 2021: -8,19%
• 2022: 15,5%
• 2023: 9,63%

Em 2021, pela primeira vez na história, o reajuste concedido foi negativo. Ou seja, você consumidor, deveria ter um desconto no valor de sua mensalidade.

Caso o seu plano, seja ela individual ou familiar, sofreu com algum reajuste superior ao que indicado acima, você sofreu com um reajuste abusivo, tendo, portanto, o direito a reduzir o seu plano e ser ressarcido pelos valores pagos a mais nos últimos 03 anos.

Plano “falso coletivo”/ plano empresarial composto por  uma única pessoa ou membros da mesma família.

Hoje em dia diversas operadoras não vendem mais contratos individuais, comercializando somente contratos empresariais.

Em muitos casos, nestes contratos consta apena o titular e membros de sua família. A justiça vem decidindo que esta modalidade de contratação seria apenas uma forma das operadoras burlarem as normas legais para aplicarem reajustes superiores aos consumidores, além de obterem outras vantagens em detrimento do usuário.

Nesta perspectiva, a justiça vem decidindo a favor dos consumidores dos planos, enquadrando estes contratos como “falsos coletivos” e determinando a aplicação dos reajustes e outros benefícios decorrente do contrato individual ou familiar.

A título de exemplo, nos últimos anos o aumento ocorreu da seguinte forma:

• 2019: 7,35%
• 2020: 8,14%
• 2021: -8,19%
• 2022: 15,5%
• 2023: 9,63%

Em 2021, pela primeira vez na história, o reajuste concedido foi negativo. Ou seja, você consumidor, deveria ter um desconto no valor de sua mensalidade, o que provavelmente não ocorreu.

No entanto, o consumidor tem o direito a reduzir o seu plano e ser ressarcido pelos valores pagos a mais nos últimos 03 anos.

Plano Empresarial ou Coletivo

Nos contratos de planos empresariais ou coletivos, a operadora que é responsável por definir o percentual de reajuste.

As disposições sobre a matéria determinam que as operadoras tomem como base a sinistralidade e a variação de receita do período. A sinistralidade seria um reajuste com base na maior utilização.

Ocorre que por vezes encontramos reajustes estratosféricos, com patamar entre 25% a 50%. Nestes casos, o consumidor tem o direito de ir ao judiciário pleitear a revisão dos reajustes, podendo ainda pedir eventuais valores pagos a maior nos últimos 3 anos.

REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA.

A ANS regulamentou 10 faixas etárias para os planos de saúde, da seguinte forma:

1. 0 a 18 anos;
2. 19 a 23 anos;
3. 24 a 28 anos
4. 29 a 33 anos
5. 34 a 38 anos
6. 39 a 43 anos
7. 44 a 48 anos
8. 49 a 53 anos
9. 54 a 58 anos
10. 59 anos e acima 

Normalmente os reajustes abusivos encontram-se na última faixa, que seria a partir de 59 anos.

O reajuste por faixa etária é permitido, todavia, deve-se levar em consideração algumas considerações que devem estar dispostas no contrato.

Não pode ocorrer mais reajustes após os 59 anos, relativo a faixa etária

O percentual de última faixa não pode ser superior a seis vezes o da primeira faixa

A variação acumulada entre a sétima faixa e a última, não pode ser superior que o acumulado entre a primeira e a sétima.

Desta forma, deve-se ficar atento para comparar os aumentos e evitar um reajuste abusivo

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com o presente artigo espero ter ajudado você a identificar alguma ilegalidade no seu contrato de plano de saúde.

Com a orientação de um advogado especialista e de sua confiança, é possível contestar situações abusivas junto ao plano de saúde.

O entendimento jurisprudencial hoje é favorável ao consumidor que por muitas vezes por não saber dos seus direitos, acaba perdendo o plano de saúde por não conseguir pagar as parcelas que vão ficando cada vez mais caras

Se ainda assim fico com alguma dúvida sobre o tema, procure um advogado de sua confiança.