INTRODUÇÃO
Uma das principais causas de reclamações dos usuários de planos de saúde é da negativa do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo médico.
Não são raras as vezes que as operadoras de saúde recusam cobrir o tratamento indicado ao consumidor sob o fundamento de existir tratamento diverso, ou que o indicado pelo médico não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
Importante já registrar que a conduta adota pelas operadoras neste ponto é ilegal, sendo passíveis de correção e sanção pela Agência Nacional de Saúde – ANS e pelo poder judiciário, conforme será demonstrado de forma objetiva, a seguir.
ILEGALIDADE NA CONDUTA DO PLANO DE SAÚDE EM RECUSAR TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO.
Atualmente é entendimento pacificado na jurisprudência que os contratos de seguro saúde, com exceção dos de autogestão, se enquadram nas relações jurídicas tuteladas pelo Direito do Consumidor, pois são contratos típicos de adesão, cujas cláusulas são pré-redigidas pela operadora do plano de saúde, cabendo ao segurado/consumidor aceitar ou não as regras impostas.
Aliás, a caracterização das companhias seguradoras como “fornecedoras” está positivada no § 2º, do art. 3º, do código consumerista, que menciona expressamente como serviços “qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes de caráter trabalhista”.
Incide, portanto, sobre as relações contratuais como a que se discute nestes autos o Código de Defesa do Consumidor, devendo os contratos ser interpretados de acordo com aquela norma e com os dispositivos constitucionais que lhes são aplicáveis, que não permitem contratações injustas, desproporcionais, iníquas e que venham a desequilibrar a relação contratual consumerista, acarretando, em qualquer das hipóteses, a possibilidade de modificação ou revisão do contrato, bem como a decretação de nulidade de cláusula contratual considerada abusiva.
Assim, é direito básico do consumidor o de não se sujeitar a abusos por parte dos fornecedores de serviços, lendo-se como nula qualquer cláusula reputada como abusiva e, assim, mantendo-se perfeitamente equilibrada a relação contratual existente.
A recusa injustificada e a indicação de um tratamento diverso e as vezes mais agressivo ao que solicitado pelo médico responsável pelo tratamento demonstra por si só uma conduta abusiva.
Ressalte-se que a resposta jamais poderia ser negativa, afinal, não pode a seguradora se negar o tratamento solicitado se o consumidor tiver ultrapassado o período de carência.
E nem venha a seguradora tentar justificar sua conduta negligente com base em uma das cláusulas restritivas do contrato formulado unilateralmente por ela.
O ordenamento jurídico aduz que, este entendimento da Operadora de Saúde viola não apenas os elementos essenciais do contrato firmado junto a parte Autora, como também todos os Diplomas Legais pátrios, a começar pelos Códigos Civil e do Consumidor, além da Lei 9.656/98 com redação dada pela Medida Provisória número 2177/01 e, finalmente, o unânime entendimento jurisprudencial sobre a matéria.
A recusa da operadora em custear o tratamento recomendado é, portanto, um ato ilícito civil, consistente na recusa abusiva ao cumprimento contrato firmado junto ao consumidor, com base em interpretação igualmente abusiva de cláusulas que o Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor consideram nulas, vez que estabelecidas em detrimento do consumidor final em instrumentos padronizados de contratos de adesão.
Podemos analisar de acordo com o artigo 51 §1º “in verbis”:
Art. 51- São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
§1 – Presume-se exagerada entre outros casos a vantagem que:
I – ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a qual pertence
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes a natureza do contrato de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual;
III – se mostra excessivamente oneroso para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse da partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. Grifamos.
Após um certo período em que se muito questionou a natureza do Rol da ANS, atualmente é matéria pacificada pela lei, doutrina e jurisprudência, que o rol dos procedimentos obrigatórios, editado pela ANS é exemplificativo e não taxativo.
Nesta perspectiva, se o tratamento solicitado tenha eficácia comprovada cientificamente; seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, não pode a operadora embasar a ausência de responsabilidade por não constar no Rol da ANS.
Desta forma, resta claro o direito do consumidor em ter o tratamento indicado pelo médico, viabilizado integralmente pelo plano de saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o presente artigo espero ter ajudado você a se posicionar diante de uma ilegalidade praticada pela operadora do seu plano de saúde. Com a orientação de um advogado especialista e de sua confiança, é possível contestar situações abusivas junto à operadora.
Apesar de se tratar de uma das maiores causas de negativas de procedimento, a operadora de saúde não pode negar o tratamento indicado pelo médico ao consumidor sob o argumento de existir tratamento diverso.
A automina para a presecrição do melhor tratamento ao paciente é dever do médico, não podendo a operadora de saúde usurpar desta função com o único intuito de lucrar ou reduzir os gastos.
O entendimento jurisprudencial hoje é favorável ao consumidor que por muitas vezes por não saber dos seus direitos, acaba obrigado a aceitar as condutas ilícitas do plano e, por consequência, o tratamento diverso.
Se ainda assim fico com alguma dúvida sobre o tema, procure um advogado de sua confiança.
